手順１　
以下の必要書類をお送りください（電子メール／FAX）。
併せて番組概要・記事概要など企画の内容が分かるものをお送りいただければ手続きがスムーズです。

●　番組概要・記事概要など企画の内容が分かるもの（書式自由）

【２次利用、画像の使用等の依頼】

【アンケート依頼】
所定の書式はございませんので、メールにてご依頼ください


取材対象によっては追加書類を提出していただくことがあります
※取材申込書を確認した後、必要に応じてご説明いたします

必要書類の記入に際しては以下の例をご参照ください　　
　別紙様式1 取材等申込書【記入例】（PDF）
　別紙様式2 2次利用/写真等使用許諾申込書【記入例】（PDF）

手順２
広報が対象の教職員・学生に取材の可否と予定を確認し、取材の可否についてご連絡します。

手順３
取材可能な場合には、取材日時や取材場所の調整をします。

手順４
≪取材当日≫
オンラインの場合：音声チェック等が必要な場合は、広報で対応しますので、指定の時間より早くご参加ください。
来訪の場合：指定の集合場所にお越しください。撮影を伴う取材には広報が現場サポートをします。

手順５
本人発言部分等、内容の確認をお願いします。

手順６
掲載日や放送日時が決まりましたら、事前にご連絡ください。
可能であれば、掲載／放送後、原本や放送データも送付願います。

送付先：
〒113-8510　東京都文京区湯島1丁目5番45号
国立大学法人東京医科歯科大学　総務部総務秘書課広報係　宛
 

〇特定の商品・サービスを宣伝する目的で、許可なく東京医科歯科大学及び東京医科歯科大学の役員・教職員・学生の名称を　使用しないでください。

〇発言部分等については、本人に確認の上、正確を期した報道をお願いいたします。

〇取材の日程や掲載／放送予定日が確定しましたら、広報までご連絡をお願いいたします。

〇掲載／放送終了後に、掲載された出版物や動画データ（番組DVD）を一部、ご送付お願い申し上げます。

〇取材に関係がない患者・通行人等の顔画像・個人情報は個人が特定できないように十分な配慮をお願いいたします。

〇取材映像・音声等を二次利用される際は、別紙様式２を記載の上、必ず広報にご相談ください。

〇本学の学術研究・医療活動の専門知識に関する取材については、本学教職員の学術的な見解を尊重していただきますよう
お願いいたします。

〇長時間の取材は短縮のお願いをする場合がございます。

〇その他、取材申込書の遵守事項に記載されている事項にご留意ください。

１．患者さんに関する情報提供には一切応じません。

２．患者さんへの取材・撮影はお断りしています。

３．原則として、取材の対応は平日のみとさせていただきます。

４．以下については、原則として取材をお断りいたします。
　　　◯当院に関係しない一般的な医学・医療の知識に関するもの
　　　◯医療機器等を医療目的外で使用するもの
　　　◯医療機関としての信頼・品位を毀損する恐れがあるもの
　　　◯患者さんをはじめとする来院者のプライバシーを侵害したり、心理的影響を及ぼしたりする恐れがあるもの
　　　◯映画、ドラマ等のロケ地としての提供