トップページ > 膵臓の病気と治療(膵臓の腫瘍について)> 膵のう胞性腫瘍(IPMN、MCN)

膵のう胞性腫瘍(IPMN、MCN)

1.「膵のう胞」と「IPMN」とは?

CT検査:膵頭部に約2cmの腫瘤を認めます。

図1 :<CT画像> 矢印で示したところが膵臓内のIPMN

 膵嚢胞(すいのうほう)とは、膵臓の内部や周囲にできる様々な大きさの「袋」のことで、症状はなくCTやMRI検査などにより偶然発見されることの多い病気です(図1)。急性膵炎や慢性膵炎に伴ってできる嚢胞はもちろん良性疾患となりますが、一方で、炎症とは関連のない「腫瘍性膵のう胞」というものがあります。膵臓で作られた膵液を十二指腸へと流す膵管の粘膜に「粘液を作る腫瘍細胞」ができ、この粘液が膵内にたまって袋状に見えるものが「腫瘍性膵のう胞」となります。従って、まず炎症によりできた「炎症性のう胞」と腫瘍により分泌された粘液がたまった「腫瘍性膵のう胞」とを区別することがとても大切です。以前は「粘液産生性膵腫瘍」などとも呼ばれていましたが、現在では、少し難しい名称ですが、膵管内乳頭粘液性腫瘍(IPMN)と粘液性嚢胞腫瘍(MCN)、漿液性嚢胞腫瘍(SCN)などに分類されています。頻度はIPMNが圧倒的に多く、ここではIPMNについて見ていくことにします。

2.IPMNはどうして重要なの?

 いわゆる「通常の膵臓がん」は先に説明したように、非常に悪性度が高く治療成績が悪いとされており、発見時すでに進行癌ということが多い疾患です。それに比べて同じ膵臓の腫瘍といっても、IPMNでは、良性の段階(過形成や腺種と呼びます)から悪性の段階(通常型の膵癌)まで様々な段階があり、良性から悪性へと変化していくことが知られています。そこで、腫瘍性膵のう胞(ここでは以下IPMN)と診断されたときに、良性なのか、それとも既に悪性に変化していないかなど慎重に見極めることが重要になります。ただし悪性化していても膵管内にとどまるうちはよいのですが、ひとたび膵管外に「浸潤」すると、通常の膵癌と同様に悪性度の高い癌となるわけです。癌になる前の段階で診断することができるので、IPMNは重要な疾患といえるのです。(生存曲線参照)

IPMNの術後生存率

3.どのようなIPMNが癌になりやすいの?

図2:主膵管型(上)と分枝型(下)

図2:主膵管型(上)と分枝型(下)

 IPMNには、腫瘍が主膵管に存在し、粘液が主に主膵管にたまる「主膵管型」と腫瘍が主に分枝に存在し、分枝内に粘液がたまる「分枝型」と両者の「混合型」に細分類できます(図2)。この分類は、悪性度の評価(癌化の可能性など)や治療方針の決定に重要となってきます。我々の施設では、これまでIPMNとして外来を受診された患者さんのうち51例の方に対して手術を行ってきました(表1)。そのうち「分枝型」は約70%を占めますが、癌であった方は8名(22%)であり、「主膵管型」は15.5%とその割合は低いのですが、癌の方の占める割合は75%と非常に高くなっています。つまり主膵管型の方は、頻度は低いのですが高率に癌を合併しているケースが多いということになります。

表1; IPMNとして切除した患者さん51例について
  分枝型 混合型 主膵管型
患者さんの総数(%) 36人(70%) 7人(14.5%) 8人(15.5%)
術後「癌」と診断された人数(%) 8人(22%) 3人(43%) 6人(75%)

 ここで注意が必要です。「分枝型IPMNの22%に癌を認めた」といっても、正確には「手術を行った分枝型IPMNの22%に癌を認めた」と言うことです。外来を受診された方のうち、多くの方が手術を施行せず、外来で経過観察されていますので、癌の方の占める割合はもっと低くなります。つまりIPMNでは「どのような方に治療(手術)を行うか」がとても大切になっています。

4.どのような方に治療が必要なの?

 最近、画像診断の進歩によりIPMNは偶然発見されることが多くなっています。その対処方法については、一般には「国際診療ガイドライン」が示されてはいますが、専門的な知識、技術が必要ですので治療経験の豊富な専門医を受診されることが必要です。

「主膵管型」や「混合型」など、主膵管が拡張しているタイプでは、主膵管の太さが治療方針に大切な指標となっています。我々は、「径が約7mm以上」の方を手術の対象と考えおり、これらは多くの施設で共通の指標となっています。一方、分枝型は未だに議論の余地があるところです。一般には「大きさが30mmを超える場合」や「_胞内に結節(ポリープ状の隆起部分)のある場合」などを指標として手術の対象としています。それ以外の方は、半年から1年ごとに、CTやMRIを検査し外来で経過観察することとなります。

治療方法は、手術がほとんど唯一の治療法になります。膵臓の手術(膵の部分切除、十二指腸合併切除、膵全摘出など)は患者さんに与える負担も大きいのも事実ですので、我々の施設では、ガイドラインを基本とし、お一人お一人にあった治療方針(手術のタイミング、術式など)相談することを心がけています。

5.多臓器癌合併の問題

 IPMNのもう一つの特徴は、膵臓を含む他の臓器に癌を合併しやすいことです。我々の集計では、51例中26例(50.1%)の方に他臓器癌の合併を認めました。IPMNの診断と同時に発見される同時性癌と、手術の既往歴やIPMN診断後の経過観察中に診断される異時性癌がありますが、26例中10例は同時性癌であり、IPMNの診断、治療方針の決定に際して、膵臓のみならず多臓器癌(胃癌、大腸癌、胆嚢癌、などがありました)を見逃さないよう注意をする必要があります。また、癌の手術の既往がある方は、51例中17例あり、IPMNの経過観察中も多臓器の癌(大腸癌、胃癌、肺癌、膀胱癌、前立腺癌、尿管癌など多岐にわたっています)にも注意をすることが大切です。先の生存曲線でもわかるように、良性ではほぼ100%の生存が可能ですが、お二人の方が他臓器癌で亡くなられました。良性でも術後経過観察には、注意が必要です。

6.さいごに

 IPMNは、早期の膵癌を発見するチャンスを含んだ疾患です。「膵のう胞」と言われたら、あまり聞き慣れない病気ですが、驚くことなく専門施設を受診することをお勧めします。