膵のう胞性腫瘍(IPMN、MCN)

カテゴリ
膵臓の病気と治療

1.「膵のう胞」と「IPMN」とは?

 膵嚢胞(すいのうほう)とは、膵臓の内部や周囲にできる様々な大きさの「袋」のことで、症状はなくCTやMRI検査などにより偶然発見されることの多い病気です(図1)。

CT検査:膵頭部に約2cmの腫瘤を認めます。
図1 :<CT画像> 矢印で示したところが膵臓内のIPMN

急性膵炎や慢性膵炎に伴ってできる嚢胞はもちろん良性疾患となりますが、一方で、炎症とは関連のない「腫瘍性膵のう胞」というものがあります。膵臓で作られた膵液を十二指腸へと流す膵管の粘膜に「粘液を作る腫瘍細胞」ができ、この粘液が膵内にたまって袋状に見えるものが「腫瘍性膵のう胞」となります。従って、まず炎症によりできた「炎症性のう胞」と腫瘍により分泌された粘液がたまった「腫瘍性膵のう胞」とを区別することがとても大切です。以前は「粘液産生性膵腫瘍」などとも呼ばれていましたが、現在では、少し難しい名称ですが、膵管内乳頭粘液性腫瘍(IPMN)と粘液性嚢胞腫瘍(MCN)、漿液性嚢胞腫瘍(SCN)などに分類されています。頻度はIPMNが圧倒的に多く、ここではIPMNについて見ていくことにします。

2.IPMNはどうして重要なの?

 いわゆる「通常の膵臓がん」は先に説明したように、非常に悪性度が高く治療成績が悪いとされており、発見時すでに進行癌ということが多い疾患です。それに比べて同じ膵臓の腫瘍といっても、IPMNでは、良性の段階(過形成や腺種と呼びます)から悪性の段階(通常型の膵癌)まで様々な段階があり、良性から悪性へと変化していくことが知られています。そこで、腫瘍性膵のう胞(ここでは以下IPMN)と診断されたときに、良性なのか、それとも既に悪性に変化していないかなど慎重に見極めることが重要になります。ただし悪性化していても膵管内にとどまるうちはよいのですが、ひとたび膵管外に「浸潤」すると、通常の膵癌と同様に悪性度の高い癌となるわけです。癌になる前の段階で診断することができるので、IPMNは重要な疾患といえるのです。(生存曲線参照)

IPMNの術後生存率

3.どのようなIPMNが癌になりやすいの?

 最近、画像診断の進歩によりIPMNは偶然発見されることが多くなっています。その対処方法については、以前より国際診療ガイドラインが示されてはいますが、専門的な知識、技術が必要ですので治療経験の豊富な専門医を受診されることが必要です。IPMNには、腫瘍が主膵管に存在し、粘液が主に主膵管にたまる「主膵管型」と腫瘍が主に分枝に存在し、分枝内に粘液がたまる「分枝型」と両者の「混合型」に細分類できます(図2)。

図2:主膵管型(上)と分枝型(下)
図2:主膵管型(上)と分枝型(下)

この分類は、悪性度の評価(癌化の可能性など)に重要であり、2012年に改訂されたガイドラインのアルゴリズムに則って治療方針を決定していきます(図3)。以前より考えられているように、主膵管の太さが治療方針に大切な指標となっていますが、その他にも様々な指標により悪性度を判定します。我々は、「主膵管径が10mm以上」「黄疸の症状」「造影される(血流のある)結節」の方を手術の絶対的適応と考えおり、これらは多くの施設で共通の指標となっています。

IPMN診療方針選択のアルゴリズム

 ここで注意が必要です。「分枝型IPMNの22%に癌を認めた」といっても、正確には「手術を行った分枝型IPMNの22%に癌を認めた」と言うことです。外来を受診された方のうち、多くの方が手術を施行せず、外来で経過観察されていますので、癌の方の占める割合はもっと低くなります。つまりIPMNでは「どのような方に治療(手術)を行うか」がとても大切になっています。

4.多臓器癌合併の問題

  IPMNの特徴の一つとして、膵臓を含む他の臓器に癌を合併しやすいと言われており、我々の以前の集計でもIPMNと診断された約半数の方に他臓器癌の合併を認めました。しかし、近年の年齢性別を調整した研究では、必ずしも合併しやすいとは言えないという報告もあり、今のところ決着はついていません。 いずれにせよ、当科ではIPMNの経過観察中の方には(手術をされた方も、そうでない方も)膵臓以外の臓器にも十分に注意を払っております。

5.さいごに

 2014年の1年間に60人のIPMNと診断された患者さんをご紹介いただきました。そのうち手術に至った患者さんは10人(17%)で最終的に悪性と診断された方は5人(8%)でした。結果的に5人の方は良性だったのですが、癌になる前に切除できたと考えることもできます。また、残りの50人の方には慎重な経過観察を行い、悪性所見の出現に目を光らせています。IPMNは、早期の膵癌を発見するチャンスを含んだ疾患です。「膵のう胞」と言われたら、あまり聞き慣れない病気ですが、診断から治療まで一貫して診療を行っている当科にぜひご相談ください。