肝硬変について
肝硬変の基本的な病態
B型・C型肝炎などのウイルス感染、多量・長期の飲酒、過栄養、自己免疫などにより起こる慢性肝炎や肝障害が徐々に進行して肝臓が硬くなった状態をいいます。慢性肝炎が起こると肝細胞が壊れ、壊れた部分を補うように線維質が蓄積して肝臓のなかに壁ができていきます。肝細胞は壁のなかで再生して増えるため、最終的に壁に囲まれた結節を作ります。肝臓がこのようなたくさんの結節の集まりに変化したものが肝硬変です。
肝硬変になると、どのような影響を起こすか
肝実質細胞が減少し、線維化と構造改築による血流障害や門脈ー大循環シャント形成などにより、門脈圧亢進、腹水、肝性脳症、肺障害、心障害、腎障害、血清ナトリウム低下などを引き起こします。さらに、肝細胞癌発生の危険性が高くなります。
肝硬変の臨床症状
- 代償期
-
手掌紅斑
くも状血管拡張
女性化乳房
肝脾腫
腹壁静脈怒張
- 非代償期
-
黄疸
浮腫
腹水
消化管出血
意識障害（肝性脳症）
乏尿（肝腎症候群）
肝硬変の分類や重症度は
病因的分類、形態学的分類や機能的分類がありますが、臨床現場では機能的分類を用いることが多いです。肝臓の生理学的機能として、代謝機能、排泄機能および解毒機能があります。肝硬変になると、いずれの機能も低下しますが、目立った臨床症状を来していない時期を、代償期（代償性肝硬変）と言い、黄疸や腹水などの症状を来した時期を非代償期（非代償性肝硬変）と言います。代償期の症状として、手掌紅斑、くも状血管拡張、女性化乳房、腹壁静脈怒張などがあり、非代償期の症状は、黄疸、腹水や浮腫などがあり日常生活動作を低下させるものと理解していただければと思います。
また、肝硬変の重症度を客観的指標で分類したものとして、Child-Pugh分類があります。肝性能症、腹水、血清アルブミン値、プロトロンビン活性（またはPT-INR）、総ビリルビン値の5項目があります。それぞれの項目で重症度に応じて点数（1点〜3点）があり、総スコア5-6点は、軽症でありChild-Pugh分類grade A、7-9点は中等症でChild-Pugh分類grade B、10点以上は、重症でChild-Pugh分類grade Cと分類されます。
肝硬変における肝予備能の評価
| Score | 1 | 2 | 3 |
|---|---|---|---|
| 脳症 | なし | 軽度（I〜II度） | 時々昏睡（III度以上） |
| 腹水 | なし | 少量、薬で調節可 | 中等量、薬で調節不可 |
| Bil (mg/dl) | <2.0 | 2.0-3.0 | >3.0 |
| Alb (g/dl) | >3.5 | 2.8-3.5 | <2.8 |
| PT (INR) | <1.7 | 1.7-2.3 | >2.3 |
| (%) | >70 | 40-70 | <40 |
| PBC/PSCBil | <4 | 4-10 | 10< |
5項目のスコア合計で診断
5-6点：A | 7-9点：B | 10-15点：C
肝硬変の合併症
食道・胃静脈瘤
消化管から肝臓へ栄養を運ぶ静脈が門脈であり、肝臓内の血流が障害されるために門脈の内圧（門脈圧）が異常に高くなっている状態を門脈圧亢進症といいます。門脈圧亢進症の原因の約90％が肝硬変であり、これに伴って食道・胃静脈瘤、門脈圧亢進症性胃腸症、脾腫、貧血、腹水、肝不全、肝性脳症などが起こります。血液検査（肝機能検査など）、内視鏡検査、各種画像検査（腹部超音波検査、腹部CT、腹部MRIなど）により診断を確定することができます。とくに、食道静脈瘤や胃静脈瘤は内視鏡所見から出血リスクの程度を把握できます。食道静脈瘤や胃静脈瘤からの出血は、時に致死的になることがあり、内視鏡検査で出血のリスクを判断することが大切です。そのためには定期的な内視鏡検査が必要となります。食道・胃静脈瘤の治療法には、薬物療法（βブロッカーなど）やバルーン圧迫止血法などの保存的治療、内視鏡治療、IVR治療（放射線診断技術を応用した治療）などがあります。
腹水
肝硬変による腹水の機序として、いくつか説がありますが、低アルブミン血症による水分の血管外漏出や門脈圧亢進症によるものが主なものと考えられています。治療としては、塩分制限などの生活指導、利尿剤による薬物療法が行われます。低アルブミン血症が著明な場合はアルブミン製剤を投与することがあります。
肝性脳症
肝性脳症とは、肝臓の働きが低下して本来脳には届かないような有害物質が脳に入り込むことにより脳神経機能が低下してさまざまな意識障害が出ることを指します。肝性脳症は、見た目ではほとんどわからない程度のものから昏睡状態にいたるものまでさまざまな程度の意識障害を起こします。認知能や判断能などの障害が起こります。肝臓の働き、とりわけ物質代謝の極端な低下によることが多く、急性肝障害によるものと慢性肝障害によるものとに大別します。慢性肝障害による肝性脳症のほとんどは肝硬変によるものです。
食事に含まれる蛋白質は腸内細菌によって分解され、その過程でアンモニアが産生されます。このアンモニアは腸管から吸収される他の栄養素と同じように門脈に入り肝臓に運ばれます。肝臓がアンモニアを代謝・分解して全身への影響はないように処理しますが、肝硬変のように肝細胞が障害を受けて代謝能が落ちている場合や、肝臓を迂回して直接アンモニアが全身循環に戻るシャントができてしまった場合、アンモニアの血中濃度は上昇してしまいます。その他の有毒物質も同じように本来分解されるはずのものが肝硬変になると処理されずに脳に届くため、いろいろな有毒物質により肝性脳症が引き起こされます。
肝性脳症の診断や治療の指標として用いられるのに血漿アンモニア値が挙げられます。実際の脳症の症状と血漿アンモニア値には時間的なずれが生じることがありますが、臨床的にはアンモニア値が高くなり過ぎないように、アンモニア値を目安にして薬物療法や食事療法を行います。昏睡のときは蛋白質の負荷をなくすため特殊なアミノ酸の点滴を行います。また腸内細菌からのアンモニア産生を抑制する非吸収性二糖類や抗菌薬を服用します。脱水や、感染症、消化管出血、便秘などにより肝性脳症が増悪することもあり、肝硬変患者さんではこのような誘因をできるだけ避けるように注意します。食事療法としては昏睡時以外には極端な蛋白質制限をしないようにします。長期の蛋白質制限食によって筋肉量が低下すると、肝硬変患者さんの長期成績に悪影響を与えることがわかってきたためです。