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平成○○年○○月○○日

東京医科歯科大学長　　殿

○○○○○○法人理事長　印

委員の委嘱について

　貴学教授○○○○先生に、下記のとおり○○委員会委員を委嘱したいので、よろしくお取り計らい願います。

記

従事場所　　　○○ホテル

従事期間　　　平成○○年○○月○○日〜平成○○年○○月○○日

従事日及び　　月に１回２時間（または年３回１回３時間等）

従事時間等　　１９時〜２１時

仕事の内容　　○○○○○○○○○○○○○○○○

報酬　　 　 　　 無報酬