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ホーム  > 消化管外科学分野  > 胃外科  > 胃癌の手術について

胃癌の手術について

1. 疾患に関する基本情報

1) 胃の機能と構造
 胃は食道と小腸の間にあります。胃の入り口部分を噴門部、中心部分を胃体部、出口部分を幽門部といいます。また、胃の壁は大きく5層に分かれ、最も内側から粘膜、粘膜下層、固有筋層、漿膜となっています。
 胃の主な役割は、食物を一時的に貯留することと、消化することです。食物は、胃に入った後しばらくためて留まり、その間に砕いて細かくされ、適量ずつ十二指腸へ送り出されます。

2) 胃がんの進行
 粘膜下層(SM)までの深さ(深達度)の胃がんを早期がん、固有筋層(MP)より深く進展(浸潤)したものを進行がんと言います。がんが非連続性に他の部位に進展することを転移といいます。進展するにつれ、リンパ節転移や血行性転移、腹膜播種がおきます起きます。腹膜播種とは胃壁の外に進展したがんから、がん細胞がこぼれ落ちてできるがんの転移で、腹水の発生などの原因となります。
 胃がんで内腔が狭くなると、食物の通過が妨げられ、腹部膨満感や悪心、嘔吐などの症状が出現します。がんから出血すると、便が黒くなったり、貧血の症状(立ちくらみなど)が出たりします。

3) がんの進行度
 がんの深さ(深達度)、リンパ節転移、他臓器への転移により進行度が決まります。最終的な進行度は、手術で切除した胃とリンパ節を顕微鏡でくわしく調べて(病理診断)決定します。結果が出るまで術後約1ヶ月かかります。がんの進行度が、再発率やその後の治療方針の目安となります。

2. 手術方法

1) 胃の切除
 外科手術の対象となる病状は、内視鏡治療の適応とならない胃がんです。目的は局所に限局したがんの制御であり、全身に広がっている病気に対する効果はありません。
 手術のアプローチについては、開腹手術と腹腔鏡下手術があります。腹腔鏡下胃切除手術は、「早期胃がん」と「進行胃がんでリンパ節転移がないと思われる胃がん」に適応となります。それ以上進んだ場合の腹腔鏡下手術は、臨床試験になります。一部の進行胃がんでは、腹腔鏡で腹膜転移の有無を確認してから胃切除をするか否か、決定することがあります(審査腹腔鏡)。がんが食道に進展している場合などには、開胸手術を追加することもあります。
 手術の目的は、がんを肉眼的に取りきって治癒を目指す“根治的手術”です。肝転移や腹膜転移、腹水の有無などを確認し、根治的手術が可能であると判断した場合には、胃切除術を行います。腹水の中の細胞を検索することもあります。
 おもな胃の手術には、胃全摘や噴門側胃切除(上1/2の切除)、幽門側胃切除(下2/3の切除)や幽門から2-3cm を残して幽門温存切除があります。またリンパ節転移の可能性が少ない早期がんでは胃の一部を局所切除することもあります。胃の栄養血管に沿った転移しやすいリンパ節を同時に摘出します(リンパ節郭清といいます)。進行度に応じて郭清するリンパ節の範囲を広げることがあります。がんが浸潤している場所やリンパ節をとる目的で脾臓、膵臓の一部、副腎や横行結腸の一部、横隔膜の一部などを切除したり、胆嚢炎を予防する目的で胆嚢をとることもあります。

 以下に胃の切除方法を示します。

2) 再建
 胃の手術は胃を切除した後の食物や消化液の通り道を確保するために、食道や残った胃、小腸をつなぎ合わせること(再建といいます)を行います。
 おもな再建方法を図に示します。切除後の状態を考慮して最も適当と考えられる再建方法を選択します。

 手術中に、がんの広がり具合やお腹の中の状況、また手術中の全身状態などによって、手術の内容を変更したり、他の術式を追加することがあります。

3. 手術により期待される効果

 手術によって、より正確ながんの進行度を評価することにより、再発率や今後の治療方針が決定できるようになります。
根治的手術により治癒する割合は、がんの進行度(ステージ)により異なります。

4. 手術に伴う合併症と偶発症

 合併症とは、手術に伴い発生する、患者さんにとって不利益な病状のことをいいます。一般的に、合併症のみられる割合は約10-20%です。合併症が起きると、入院期間が長くなったり、飲食が禁じられることもあります。また、ひとつの合併症がさらにその他の合併症を引き起こしたり、結果的に致命的となることがあります。当科の集計では、手術が直接的に関連して術後30日以内に死亡した方はいませんが、もともとの持病などが悪化したりするなどして手術後の長期入院中に亡くなられた方が数名います。合併症を起こさないよう細心の注意をしていますが、発生を完全に防ぐことは困難です。合併症を起こしやすい状態(高齢、糖尿病、呼吸器疾患、血栓症、肥満、喫煙など)の患者さんもいらっしゃいますので、手術前の評価で合併症発生の危険性が高いと判断した場合は手術を中止したり、それらが改善するまで手術を延期する場合があります(肥満の方の減量や喫煙中の方の禁煙など)。また、何らかの薬剤(特に抗血液凝固薬など)の投与を受けている方は、薬剤を中止したり、他の薬剤に変更する場合がありますので、必ず申し出てください
 偶発症は治療による直接的な影響や、入院や治療に伴うストレスなどが原因で生じる事もありますが、原因ががはっきりしない場合もあります。手術中や手術後に起る場合が多いですが、まれに手術前に発症する事もあります。いったん発生すると致命的となったり、重い障害が残ることがあります。
 合併症や偶発症の治療は一般的に、薬剤の投与、傷の処置、体内への管の挿入などがありますが、これらの治療でよくならない場合には集中治療や再手術を行なうことがあります

5. 発生頻度の高い合併症とその治療法

1) 主な合併症とその治療法

・手術中および手術後の出血
 出血量は、当科では、腹腔鏡下胃切除では少量~150ml(平均75ml)、腹腔鏡下胃全摘では100~500ml((平均350ml))、開腹胃切除術で100~500ml(平均380ml)、開腹胃全摘術で200~700ml(平均470ml)程度です。手術前に貧血のない場合は、この出血量で輸血することはまずありません。術前からの貧血、高度進行がん、他臓器合併切除、解剖学的異常、癒着が強い、腹腔内の脂肪が多い場合などに輸血を要することがあり、まれに大量出血に伴い循環不全(ショック)となることがあります。
・縫合不全
 胃や腸、食道などの腸管どうしをつないだり閉鎖したところを縫合部といいます。この縫合部の治り方が遅れてほころびが生じ、腸液や食物などの腸内容消化液が腹腔内に流出することを縫合不全といいます。開腹手術の既往がある患者さんでは、癒着した小腸を剥離したときの影響で、縫合不全が発症することがあります。ほとんどの場合、絶食と補液、抗生剤投与などの保存的治療により自然に治っていきますが、ときに膿瘍(膿の塊)を治療するために腹腔にドレーン(管)を挿入する処置をおこなうことがあります。
・膵炎、膵液瘻
 胃がんの手術では、膵臓に沿ったリンパ節を取る必要があります。その影響で手術後に膵炎や膵液瘻(消化液である膵液が膵臓の外に漏れること)を発症することがあり、長期入院になる場合があります。膵液の漏れる量が少ない場合は、自然に治癒しますが、大きな膿の塊(膿瘍)を作った場合には、抗生物質の投与や管を入れて膿を出す治療などが必要となることがあります。
・吻合部狭窄
 消化管のつなぎ目、消化管のむくみや癒着、ねじれなどが原因となって、つなぎ目やその周囲の消化管が狭くなることがあります。多くは一時的なもので自然と治りますが、内視鏡による拡張術(狭くなった部分を広げる治療)を追加する場合があります。
・腹腔内膿瘍
 縫合不全や膵液瘻が勤となり、腹腔内膿瘍を発症することがあります。
・腸閉塞
 腸の癒着やねじれ、腸管の動きが悪くなってしまうことで発症します。また、手術でできた狭い隙間に腸が入り込んで抜けなくなってしまう(内ヘルニアといいます)ことでも起こります。発生の頻度は一般的には約0.4%です。治療としては、腸の流れが回復するまで、絶食にしたり、鼻から腸の中へ細い管を入れ、腸液を排出させるという治療を治療を行います。
・創感染
 手術創に細菌感染を起こすことがあります。膿を出す処置や、抗生物質の投与などが必要となります。治療が数日から数週間に及ぶこともありますが、必ずしも入院治療となるわけではありません。
・隣接臓器の損傷
 胃の周囲には、膵臓、脾臓、動脈や静脈、副腎、大血管、横隔膜、横行結腸、肝臓、食道、十二指腸、小腸などがあり、手術操作で傷がつき修復を要することがあります。

2) 主な偶発症とその治療法

・脳、循環器系障害
 脳梗塞、脳出血、心筋梗塞、狭心症、心不全、不整脈などが生じます。過去に心臓疾患の既往のある方や、肥満・メタボリックシンドロームがある方、高齢の患者さんでは危険性が増加しは増します。
・呼吸機能障害
 手術創の疼痛により呼吸が浅くなり痰が出しづらくなったり、全身麻酔の影響で痰が多くなり、肺炎や無気肺(肺の一部がつぶれること)を発症することがあります。まれに、肺炎や無気肺が重症化すると、呼吸不全となります。
・肝機能障害
 手術中の肝臓の圧排や、投与した薬剤の影響で血液中の肝酵素値が増加することがあります。術後早期の一過性のことがほとんどです。
・精神障害
 ご高齢の患者さんでは、錯乱やせん妄が強く出現し、危険な状態となることがあります。また、普段から安定剤を服用したり、過度のアルコールを摂取される方は、入院中に禁断症状として同様の症状が出ることがあります。
・肺血栓塞栓症(エコノミークラス症候群)
 肺塞栓塞栓症は近年、下腿の静脈にできた血の塊(深部静脈血栓症)、脂肪や腫瘍が肺動脈を急激に閉塞して起きる極めて死亡率が高い病気で、手術合併症として我が国でも増加傾向にあります。肺塞栓症を発症する頻度は、一般的には0.5%程度です。長時間のがんの手術後は、下肢静脈の血流が緩慢になり、血液の粘度が高くなるため固まりやすく血栓が出来やすくなります。簡単な予防法は弾性ストッキングの着用や下肢の運動で、危険性の高い方には投薬による治療を追加します。
 術後早期から歩行を開始する事が最も重要で、ベッド上での臥床時間を減らす事は、肺血栓塞栓症以外の全ての合併症の予防にもつながります。
・そのほか予期できない合併症や偶発症
 上記以外以上の他にも、がんの状態や患者さんの個体差、全身状態、併存疾患、既知の合併症などが関連して、予期できない合併症や偶発症が起きたり、致命的となることがあります。

6. 予定されている手術以外の治療法

 手術治療のリスクと期待される効果の割合を考慮して、内視鏡治療が選択される場合もありますが、この場合には、手術治療により証明されている治療効果が得られる保証はありません。また、手術で取りきれるであろうと予想される胃がんに対して、外科的切除以外に治る可能性が証明されている治療法はありません。
 抗がん剤単独での胃がんの完全な治癒は困難です。また免疫療法について効果があったとする科学的根拠は現在のところほとんどありません。また、胃がんは放射線が効きにくく、放射線治療だけで治ることはありません。
 がんの広がりにより根治的切除ができないが、抗がん剤治療に耐えられると判断される場合はれば、抗がん剤による治療(化学療法)が効果的です。この場合、根治はできませんが、延命などの効果が望めます。
 新しい抗がん剤やその組み合わせによる臨床試験や、根治的手術を行った場合の再発予防のための臨床試験にご参加頂ける場合もあります。

7. セカンドオピニオン

 当院での治療方針をご説明しておりますが、病状について他の医師のご意見を聞いてみたい、あるいは他の施設での治療方針等をにについて確認してみたいと思われるう方は、がんセンター、がん研有明病院、慶応大学、東京大学、都立駒込病院等に、当院での検査結果などの資料をもってセカンドオピニオンの外来を受診することができますのでご相談ください。

8. 受け持ち、実際に治療を担当する医師、指導体制など

 実際の手術は複数名でおこないます。執刀責任は十分に手術経験を積んだ医師が担います。執刀責任者の指導のもとに、修練中の医師が技術到達度に応じて手術を担当することもあります。

9. 予測される治療期間と手術費用

 胃を切除した場合の一般的な術後経過としては、腹腔鏡下手術では1 日目から水分摂取、2, 3日目より食事開始となります。開腹手術では、食事開始を1日~2日ほど遅らせています。食事は術後1ヶ月くらいまでは5分粥程度の食事としており、入院中と退院後の初回外来時(術後約1ヶ月)に、栄養士からの栄養指導をもうけています。腹腔鏡下胃切除では約6~7日、開腹手術では約7~8日の入院期間を見込んでいます。併存する病気や合併症の発症により入院期間は延長することがあります。
 手術を含む入院にかかる費用は、約150~200万円です(差額ベッド代は含まない費用です)。個々の患者さんで差があります。また、合併症などで入院期間が延びる場合は総医療費も高くなります。その場合の入院費用も各自の健康保険でお支払いいただくことになります(患者さんの状況に応じて上限が法的に決まっております)。

10. 治療を受けない場合に予想される結果

 がんを治療しない場合、がんの局所での進展やリンパ節転移、腹膜や肝臓、肺、骨、皮膚、脳などへの遠隔転移を来たす可能性が増加し、がんが進行すると致命的となります。また、がんに伴う、出血は、大量に起こすことで致命的となることがあります。がんに伴う狭窄症状があると食事や水分が十分に摂取できず、全身の栄養や免疫を長期にわたり維持していくことは難しいと考えられます。

11. 診療の経過や記録(X線写真や臨床写真などを含む)をプライバシーの厳守のもとで医学の教育、研究の資料として使用させていただくことについて

 当病院では、患者さんの診療の結果として得られる“がん”情報(お名前やカルテ番号以外の個人情報:診断、治療内容と治療経過、手術の記録ビデオ、合併症や副作用、転帰、病理組織検査の結果など)を、がん治療成績の向上や日々の診療・教育・研究、患者さんへの治療成績の開示などに役立ててまいりました。これらの情報は、この説明文書にある生存率の算出や手術後の合併症のデータ算出、東京都のがん登録などにも活用しています。当病院で診療をお受けになる場合には、患者さんお一人お一人の情報を活用させて頂いております。
 また、教育機関である大学医学部の附属病院として、医学生、看護学生が実臨床を学ぶために診療に参加させていただいておりますので、どうぞご理解とご協力をよろしくお願い致します