共同診療ユニット

前立腺癌総合診療ユニット

前立腺癌総合診療ユニットとは

前立腺癌が日本においても急増しています。前立腺癌検診に対する意識の高まりもあり、早期に前立腺癌が見つかる方も近年飛躍的に増えてきました。欧米においてはすでに前立腺癌は高血圧や糖尿病と同様に広く一般的な病気ですが、日本も欧米の状況に近づきつつあります。

前立腺癌はその進行度、悪性度によって、治療方針が細分化されています。さらに前立腺癌の治療においては同等の効果を有する治療が数多く存在するため（厳密には異なりますが、癌の治療成績や副作用の面において、概ね同等といわれているもの）、治療方針そのものを患者さん自身が決定することが求められることもあります。そのため前立腺癌の治療において、患者さんに“正確で詳細な情報を提供する”、“治療オプションを豊富に有する”ということが、前立腺癌を治療する施設として最も大事なものとなります。これらの2つのことを具体的に行うためには、泌尿器科という1つの科だけではなく、横断的に複数の科にわたって組織を作り、情報交換を行い、患者さん1人1人に応じた治療を提供すること求められます。東京医科歯科大学では、前立腺癌の治療に対して、泌尿器科、放射線科、病理部門が一体となって個々の患者さんの治療方針を検討する組織として、前立腺癌総合診療ユニットを立ち上げております。

前立腺癌治療ユニットへの受診

当院に来られた前立腺癌の方、また前立腺癌疑いの方は、主治医を介して、自動的に前立腺癌総合診療ユニットで治療方針の検討を行います。そこで最適な治療方針を決定すると同時に、患者さんの希望に応じてどのような治療オプションがあるかを検討します。最終的には主治医と相談して治療方針を決めていきます。

当院が有する治療選択肢

当院では前立腺癌の全ての病期に必須の治療を、全て当院で行うことができます。これらの治療を通して、また組み合わせて、個々の患者さんに適した治療方針を提示いたします。

①手術：ミニマム創内視鏡下前立腺全摘術

転移のない前立腺癌に適応のある治療です。当院では、前立腺全摘術はほぼ全例で、ミニマム創内視鏡下手術（保険病名：腹腔鏡下小切開手術）で行っております（詳細別記）。本手術は切開創の大きさが開腹手術に比べて1/2-1/3と小さく、術後の回復も早いのが特徴です。治療成績は開腹手術と同等です。2009年は約90人の方がこの手術を受け、元気に退院されております。

≪①-a≫：勃起神経温存術

前立腺全摘を行う際には勃起神経を温存するかどうかを選択することができます。当院では過去のデータを詳細に調べ、神経温存術を施行した時の癌取り逃しのリスクを説明しております。それを見て患者さん自身が神経温存するかどうかを選択してください。

≪①-b≫：拡大リンパ節郭清術、リンパ節郭清術の省略

一般的に前立腺全摘術と同時にリンパ節郭清術が行われます。当院では前立腺癌のリスクに応じたリンパ節郭清術を行っております。低リスクの方は、リンパ節に癌がほとんど転移していないため、リンパ節郭清を積極的に行っておりません。これによりリンパ節郭清により発生する恐れのあるリンパ婁等の合併症を軽減することができます。また高リスクの方はリンパ節転移の可能性が高いため、広い範囲のリンパ節を郭清し、治療成績の向上を目指しております。

≪①-c≫：ソケイヘルニア防止術

以前は前立腺全摘術施行後にソケイヘルニア発生率が多いことが世界的に問題となっておりました。当院では他院に先駆けて、この問題に取り組み、前立腺全摘術施行時にソケイヘルニア防止術をほぼ全例で行っております。これにより術後のソケイヘルニアの発生率は2%未満となっております。

②放射線治療

前立腺癌に対する放射線治療は大きく分けて2つあります。密封小線源治療（ブラキセラピー）と外照射療法です。また外照射療法は三次元原体照射（3D-CRT; three-dimensional conformal radiation therapy）と強度変調放射線治療（IMRT: Intensity modulated radiotherapy）があります。

≪②-a≫：密封小線源療法（Brachytherapy）

弱い放射線を出す小さな線源を前立腺内に挿入して、永久留置します。これにより前立腺内の癌が死滅していきます。近年、本邦でも広く普及してきております。当院では年間約40例―50例前後行っております。

≪②-b≫：外照射療法　（3D-CRT、 IMRT）

体外からの放射線照射を行う治療です。

3D-CRTは 前立腺の形に合わせてビームをつくり、様々な方向から放射線照射を行います、 前立腺に放射線を集中させ極力まわりの正常組織には照射しない方法です。

IMRTは3D-CRTの一つで、コンピューターによりビームに強弱をつけ、より前立腺のみに放射線を集中させることができます。より多くの放射線を前立腺のみに照射することができます。IMRTは現在でも限られた施設のみで行うことのできる治療法です。

③積極的監視療法

前立腺癌が検出されても、即時に治療せずに経過をみる治療法です。早期前立腺癌の何割かは治療が不必要な癌と言われております。そのため、すぐに治療を行わずに、PSA等の腫瘍マーカーやMRIを定期的に行い、進行が認められた時点で治療を行うという方針です。一見、危険なようにも思えますが、この治療方針を選択しても、前立腺癌で亡くなられる方は極めて少ないと言われております。治療不要の癌に治療しないための、ある意味最も進歩的な治療ともいえます。

当院では不必要な治療による身体ダメージを減らすために、有力な治療選択肢の一つとして、適応のある方に提示しております。特に当院で行っている、立体生検＋MRIの評価法は、この積極的監視療法に適応のある患者を選び出すのに優れております。

④内分泌療法

内分泌療法は男性ホルモンの作用を抑えることにより前立腺癌の進行を抑制、減退させる治療法です。薬物療法のためどの施設でも施行することができます。近年、新薬の研究開発が目覚ましいスピードで進んでおり、新薬が次々と出ています。内分泌療法は薬の使い方が最も大事な部分であり、当院ではより長く前立腺癌を抑制できる薬の使い方に取り組んでおります（詳細別記）。

内分泌療法は他の治療法と組み合わせて使われることも多く、特に放射線治療と組み合わせると、より強力に前立腺癌を抑えることができます。また長期間投与による副作用も近年問題となっており、安易に行われるべき治療でないこともわかってきています。当院では副作用にも常に注意して、内分泌療法を行っております。

内分泌療法は薬剤投与以外にも、睾丸を摘出するという方法で行うこともできます。

前立腺癌の進行度と治療オプション

①前立腺癌の進行度

前立腺癌の広がり、進行度を表す指標は沢山あります。ここでは、最も臨床に即し、多くの施設で取り入れられている指標を示します。

②　前立腺癌の進行度別の治療概要

前立腺癌の治療は毎年変化、進歩しています。世界中から毎年膨大な数の新知見や治療法が発表されています。前立腺癌総合診療ユニットでは、毎月これらの発表内容を検討し、日常の診療に役に立てることができるかどうかを検討しております。以下は現在、世界的に推奨されている治療オプションの概略です

★転移性前立腺癌→内分泌療法

★≪非転移性前立腺癌の治療概略≫

上記はあくまでも一般的な概略であり、治療方針の詳細は個々の施設により異なります。進歩も著しい前立腺癌の治療においては、“この治療が絶対に正しい、優れている”というものはありません。患者さんの年齢、合併症、希望に応じて治療方針を決定していきます。

終わりに

前立腺癌総合治療ユニットでは、個々の患者さんに合わせて、最適な治療を提供できるように目指しております。患者さんの意向を尊重し、押し付け的ではない医療を提供していければと考えております。