HOME > 診療のご案内 - 当科開発の治療と検査 : ミニマム創内視鏡下無阻血腎部分切除

最先端の技術で、「安全」「体への負担軽減」を実現する「ミニマム創内視鏡下手術」

当科開発の治療と検査

ミニマム創内視鏡下無阻血腎部分切除:ガスレス・シングルポート・ロボサージャン腎部分切除

腎癌に対する腎血流を保った低侵襲・腎部分切除:
最新デバイスを用いた腎血流非遮断・ミニマム創内視鏡下腎部分切除

当教室では、患者さんの体の負担(侵襲)を最小限にする腎部分切除の術式の開発を追及してきました。当教室の開発したミニマム創内視鏡下腎部分切除は、皮膚切開がミニマムなだけではなく、腎血流を遮断しないで行うため、術後の腎機能保持に有利です。特に腎臓が片方しかない患者さんや、腎機能が悪い患者さんに適した体に優しい手術と言えます。現在,ミニマム創内視鏡下腎部分切除は,3D 内視鏡+ヘッドマウントモニターシステムを取り入れた「ロボサージャン」手術にて行っています.

ミニマム創 内視鏡下腎部分切除の対象患者さん

A. (腫瘍の位置にかかわらず)4 cm 未満の腫瘍

  または

B. (腫瘍の大きさにかかわらず)腎臓の外側に位置している腫瘍

以前は,上記AとBの両者の条件を満たしていることが本手術の条件となっていましたが,最近は技術の進歩により,どちらかの条件をみたせば,ほとんどの患者さんで本手術を安全に施行しています.すなわち,腫瘍が4cm未満であれば,腫瘍が腎臓に埋没していても,腎門部に位置していても,ほとんどが手術適応になります.また4cm以上の腫瘍でも腎臓の外側に位置していれば,多くの場合手術の適応になります.

はじめに: 小さな腎腫瘍の増加

近年、超音波検査やCT検査などの画像診断の普及に伴い、健康診断や他の病気の検査中に、小さな腎腫瘍が偶然見つかるケースが増加しています1)。これらの腎腫瘍は、悪性(腎癌)と良性腫瘍の両者があり、多くの場合は画像診断で良悪性の区別がつきます1)。画像診断で悪性(腎癌)と診断された場合、手術が標準的治療になります。ただし小さな腫瘍では、悪性と良性の区別がつきにくい場合もあり、悪性が否定できなければ通常は腎癌に準じて治療を行います。

腎機能障害(慢性腎臓病:CKD)の患者さんの増加:腎機能温存の意義

最近、慢性腎臓病(Chronic Kidney Disease:CKD)という新しい病気の概念が注目されています。CKDとは、腎障害を示す所見や腎機能低下が慢性的に続く状態で、放置した場合、腎不全となって人工透析や腎移植が必要になることもあります。現在、日本には約1,330万人と多数のCKD患者さんがいると言われています。さらに、CKDでは、人工透析に至らなくても、心臓病や脳卒中などの心血管疾患にもなりやすいことが明らかになり、自覚症状のないうちに診断し適切な治療を行うことが大切です。ところで腎癌治療の中心は手術であり、腎臓の片方あるいは一部を摘出するため、術後にある程度は腎機能が低下するリスクがあります。
 したがってCKDの患者さんが腎腫瘍と診断された場合、治療に際して特に腎機能温存に留意する必要があります。私たちの開発したミニマム創内視鏡下腎部分切除は、後述するように腎機能温存に有利な手術です。

腎腫瘍に対する腎部分切除の意義

臨床的に腎癌(疑い含む)と診断された場合、従来は腎臓を周囲の脂肪組織ごと丸ごと摘出する根治的腎摘除が標準的治療でしたが、最近は、(4cm未満の)小さな腎腫瘍に対しては腫瘍の部分のみを摘出する腎部分切除を行うケースが増えています。腎部分切除は、大きな腎癌でなければ根治的腎摘除と同等の根治性が示されており、標準的治療になりつつあります。私たちは,根治的腎摘除では術後CKDを高率に発症すること2),その場合心血管疾患にもなりやすいことを報告してきました3)腎部分切除は、術後の腎機能を保つ上では根治的腎摘除より優れており2)、これは腎部分切除の大きな長所です。

また腎癌(疑い含む)と診断され腎部分切除を行った場合、病理検査で実際は良性腫瘍と診断されることがあります。欧米の複数の施設からの報告では、腎部分切除症例での良性腫瘍の頻度は20-25%と比較的高いと報告されています。 一方、東京医科歯科大学と癌研有明病院の2施設の成績では、腎部分切除を行った患者さんでは良性腫瘍の頻度は11%と欧米よりも低い結果でした4)。これは日本では精度の高い画像診断が行えること、またオンコサイトーマという良性腫瘍が日本人では欧米人よりも少ないためではないかと考えられます。腎部分切除の対象となるような比較的小さな腎腫瘍では、良性腫瘍は日本人では欧米人より少ないものの無視できない頻度であることがわかりました。

これらのことから、腎腫瘍に対しては、可能であれば腎部分切除を行うことがよいと考えられます。ただし、全ての腎腫瘍に腎部分切除が行えるものではなく、腫瘍の大きさと位置が重要な条件となります。私たちは、以前は、腫瘍が4cm未満で、かつ腫瘍が腎臓の外側にある患者さんを対象にしていましたが、技術の進歩により、最近は,(腫瘍の位置にかかわらず)大きさが4cm未満である,または,(腫瘍が4cm以上であっても)腫瘍が腎臓の外側にある,のどちらかの条件を満たせば,ほとんどの患者さんで安全に本手術を行っております.

従来の腎部分切除の問題点

従来は、腎部分切除の多くは開腹手術で行われてきました。通常の開腹手術では、腹部の筋肉や神経を切る必要があり、術後の疼痛や皮膚のしびれ、創部の膨隆などが問題点となっていました。最近は、腹腔鏡手術やロボット支援手術で腎部分切除を行う施設もあり、開腹手術の問題点に対する一つの解決法になっていますが、腹腔鏡手術やロボット支援手術で行う腎部分切除は技術的に難しく、現在は十分に経験を積んだ術者が行うべき手術と考えられます。また腹腔鏡手術では炭酸ガスをお腹に注入して行いますが、炭酸ガスが血管の中に入って肺の血管が通らなくなるガス塞栓という危険な合併症がまれにあると報告されています。

腎部分切除は、開腹手術でも腹腔鏡手術やロボット支援手術でも、腫瘍を切除する際、通常は出血をコントロールするため腎臓の血管を剥離し、腎血流を遮断して行います。この際、多くの施設では、術後の腎機能をよりよく保つために、腎を氷で冷却します。短時間の腎血流遮断ならば、術後の腎機能にほとんど影響をあたえませんが、腎を冷却したとしても長時間になると腎機能障害を起こすこともありえます。

また腎部分切除を行った場合、将来同じ腎臓に腎癌が再発する可能性が数%あります。このような場合、根治的腎摘除を行うことが多いですが、以前に腎部分切除のため腎血管を剥離、遮断していた場合は、多かれ少なかれ腎血管周囲に癒着が起こっています。根治的腎摘除では、腎血管の処理が最も重要な手術操作であり、この部分の癒着があると手術が困難になりえます。

ミニマム創 内視鏡下腎部分切除

ミニマム創内視鏡下腎部分切除は、上記のような腎部分切除の諸問題を解決するために当教室で開発した術式です。4-5cm程度の皮膚切開で筋肉や神経を切断せずに行い、術後の疼痛や皮膚のしびれが小さい手術です5-7)体内に炭酸ガスを注入せず、また術後の腎機能を少しでも良好に保つために、腎血流を遮断せずに、すなわち腎血管を剥離せずに行います。

まず腫瘍周囲の正常腎実質に超音波凝固装置(ハーモニック)の針を刺入して腎実質を凝固します(図2A)。針の位置を少しずつずらして刺入、凝固を繰り返し腫瘍周囲をドーナッツ状に凝固してから、凝固した間の腎実質を凝固切開し、腫瘍周囲に溝を形成します(図2A)。さらに腫瘍の底部をマッシュルーム状にし、(図2B)ここを超音波凝固装置、バイポーラー凝固装置(リガシュアー、ソフト凝固鉗子)を用いて切断し、腫瘍部分を摘出します。本術式は、手技的にも困難なものではなく、安定した成績が得られています。

現在,ミニマム創内視鏡下腎部分切除は,3D 内視鏡+ヘッドマウントモニターシステムを取り入れた「ロボサージャン」手術にて行っており,以前よりもさらに明瞭な視野で手術が行えるようになりました.

本手術は,欧州泌尿器科学会のビデオライブラリーにも収められており8-9),国際的に評価されている手術です.

業績

当教室の業績

  1. Fujii Y, Ajima J, Oka K, Tosaka A, Takehara Y. Benign renal tumors detected among healthy adults by abdominal ultrasonography. Eur Urol. 1995;27:124-7.
  2. Yokoyama M, Fujii Y, Iimura Y, Saito K, Koga F, Masuda H, Kawakami S, Kihara K. Longitudinal change in renal function after radical nephrectomy in Japanese patients with renal cortical tumors. J Urol. 2011;185:2066-71.
  3. Takeshita H, Yokoyama M, Fujii Y, Chiba K, Ishioka J, Noro A, Kihara K. Impact of renal function on cardiovascular events in patients undergoing radical nephrectomy for renal cancer. Int J Urol. 2012;19:722-8.
  4. Fujii Y, Komai Y, Saito K, Iimura Y, Yonese J, Kawakami S, Ishikawa Y, Kumagai J, Kihara K, Fukui I. Incidence of benign pathologic lesions at partial nephrectomy for presumed RCC renal masses: Japanese dual-center experience with 176 consecutive patients. Urology. 2008;72:598-602.
  5. Kageyama Y, Kihara K, Yokoyama M, Sakai Y, Koga F, Saito K, Yano M, Arai G, Hyochi N, Masuda H, Fujii Y, Kawakami S, Kobayashi T. Endoscopic minilaparotomy partial nephrectomy for solitary renal cell carcinoma smaller than 4 cm. Jpn J Clin Oncol. 2002;32:417-21.
  6. 木原和徳 編著 ミニマム創内視鏡下泌尿器手術 医学書院 2002
  7. 木原和徳 著 イラストレイテッド ミニマム創内視鏡下泌尿器手術 医学書院 2007
  8. Kihara K, Tsushima T, Kawakami S, Fujii Y, Masuda H, Koga F, Saito K. Gasless single port access ultrasound-guided clampless partial nephrectomy : MIES partial nephrectomy. EAU video library 160204 (EAU 2010)
  9. Kihara K, Fujii Y, Masuda H, Saito K, Koga F, Numao N, Matsuoka Y. New 3-dimensional head-mounted display system (RoboSurgeon system) applied to gasless, single-port access, clampless partial nephrectomy. EAU video library (EAU 2013)

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日本ミニマム創泌尿器内視鏡外科学会

東京医科歯科大学大学院
医歯学総合研究科腎泌尿器科学教室

東京都文京区湯島1-5-45
TEL 03-5803-5680
(泌尿器科外来直通)
(午前6:00~午後4:00)
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