姓名：（日本語で記入して下さい）


生年月日：年（西暦の下二桁を記入して下さい）月　日

　First Name：      
Family Name：      （ローマ字で入力して下さい）



連絡先　Mailing address


郵便番号：
　　住所：
　　所属：
　　職名：
　　電話：
　　FAX：



以下の項目は，複数記入していただいて結構です。その際，データの区切りは
リターンキーをご使用下さい。




学位：　資格:　



主な所属学会（役職）：

最近出席した
主な国際学会・集会：

　　　　研究歴：年
海外での研究歴：月
　　　その内容：
　　　　　国名：

　主な研究分野・
　　　　生物体：


  キーワード（和名）：
Key words （英語）：

　　留学生・研修生・
　ポスドクの受け入れ
　　　　　　の可能性：

　　　　その分野など：

海外協力施設（氏名）：


   以上で終わりです。
　データに間違いがなければ，下の　Submit　ボタンを押して下さい。

　続いてデータを入力する場合，あるいは入力したデータを訂正したい場合には
　Reset　ボタンを押して下さい。

　ただし、Reset ボタンを押すと記入し終えたデータは消えてしまいますので、
　ご注意下さい。



              



　正常にSubmitできたかったかたは次の点を確認して下さい。

　（１）Optionsの中のPreferencesを開き，さらにMail and Newsの項目を開いて下さい。
　（２）Mail (SMTP) server欄に正しくserver名が記入されていますか。
　（３）server名が分からないときは各部署のサーバー管理者にお聞き下さい。


ご協力ありがとうございました。

登録手続き完了後，こちらからE-mailで確認の連絡をさしあげます。

Submit後，３日を経過しても返事が届かない場合には，恐れ入りますが下記までご連絡下さい。


Ocha.mzoo@med.tmd.ac.jp

Tel: 03-5803-5194

FAX: 03-5684-2849　（赤尾）