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教育プログラムの内容

1.教育プログラムの概要

教育プログラム名:

基本的臨床能力の評価システムの開発・展開
-全人的医療の実践に必要な態度・知識・技能を習得する
               参加型臨床実習を効果的に行うために-

申請大学:  国立大学法人東京医科歯科大学(鈴木章夫学長)

教育プログラム担当者:  奈良信雄(医歯学教育システム研究センター教授)

申請区分: 共同研究


2.教育プログラムの内容等

(1)教育プログラムの概要

全人的医療を実践できる医療人を育成するためのもっとも基本的かつ重要な医学・歯学教育は臨床実習であり、臨床実習によって全人的医療を実践するのにふさわしい態度、幅広い知識、安全に医療を行う技術を培う必要がある。臨床実習としては、学生が医療チームの一員として参加する形式の参加型臨床実習が望ましい。しかし、効率よい参加型臨床実習を行うためには、まず学生に知識、技能、態度が備わっているかどうかを適正に評価しておくことが大前提となる。本教育プログラムでは、全国医学部・歯学部と共同して、基本的臨床能力をより的確に評価できる試験システムの開発を目指す。従来の共用試験トライアルの成績を解析し、それに基づいて順次解答連問形式問題など新形式問題を開発し、OSCEでは評価者間での評価標準化の確立を目指す。その上で、適正な基本的臨床能力を具有していると評価された学生に、参加型臨床実習を円滑かつ安全に実施するプログラムを構築する。


(2)教育プログラムの内容及び特色

(1)教育プログラム開発の動機および背景
  医学・歯学教育は、臨床実習教育カリキュラム(5~6年次)と、その準備段階である前臨床実習教育(1年次~4年次)から構成され、このうち社会が求める全人的医療を適切に実践できる医師・歯科医師を育成するには、とりわけ臨床実習が重要である(資料-1:医歯学教育の構造)。しかし、従来の臨床実習は学生が指導医のそばで見学する見学型臨床実習が多く、学生が卒業時点で十分な診療能力を身につけておくことは期待できなかった。このため、臨床技能の習得は卒業後の臨床研修に頼らざるを得ず、このことが医療体制の不備につながる要因の一つになっている。
  こうした背景を踏まえ、臨床実習の参加型への改善が1987年に文部省から提言され、さらに学生が診療に参加するための条件が1991年に厚生省から示された。しかし、現在においても、臨床実習が十分に改善できたとは言えない。その原因としては、診療参加型臨床実習を行うのに相応しい教育カリキュラムが整備されていないこと、学生に十分な能力が確保されていないこと、指導者に臨床実習指導方法が備えられていないことなどが上げられる。臨床実習において診療に参加できる能力を学生が十分に習得さえしていれば、臨床実習での安全性が確保されるとともに、学習者である学生が全人的医療を実践できる態度、知識、技能を着実に積み上げていくことが可能となる。卒業前にできるだけ高い診療能力を養えば、当然、卒業後の臨床研修での学習効率も向上し、ひいてはわが国の医療レベル全体の向上にもつながる(資料-2:わが国の医学教育の流れ)。
  そこで、本教育プログラムでは、臨床実習を開始する医学生・歯学生を対象に、態度・知識・技能の修得を適正に評価する共用試験システムを構築し、十分な能力を持った学生に効率よく臨床実習を行い、卒業前に十分な診療能力が習得できるよう企画した。

(2)教育プログラムの目的・目標
  全国108医学部・歯学部が協力して、臨床実習開始前に学生が臨床実習に進むに足る基本的臨床能力を備えているかどうかを適正に評価するための共用試験を実施し、学生の能力を適正に評価した上で参加型臨床実習が円滑かつ効果的に実践できることを目的とした。そして、臨床実習中に学生が全人的医療の実践に必要な能力を身につけることを目標とした。
共用試験では、参加型臨床実習を行うのに必要な知識はComputer-Based Testing(CBT)で、態度、技能は客観的臨床能力試験(Objective Structured Clinical Examination: OSCE)で評価する。 
CBTは全国医学部・歯学部教員が作成し、精選しブラッシュアップした問題をプールし、学生にランダムにコンピュータ画面で出題される形式をとる。臨床実習では幅広い知識が要求されるので、基礎医学から臨床医学全般を統合した問題を出題し、全人的医療を実践するのに必要な知識の有無、さらに基礎知識を解釈し応用できる能力を問う(資料-3:CBTの仕組み)。とくに共用試験のために新たに開発した順次解答型試験問題は、学生が診療を行う実際の場面を想定し、基本的臨床的能力の有無を適正に評価する新しい試験形式である。
一方、OSCEでは、学生が医療面接、身体診察、基本的検査手技、基本的治療手技などの試験会場(ステーション)を次々に回り、評価者の前で実技を行って、その実技に対する評価を受ける。医療面接では、標準模擬患者といわれる患者役を演じる人を患者に見立て、患者に接する態度、話しかけて必要な情報を得ることができるかどうかを評価する。つまり、OSCEでは、臨床技能だけでなく、患者への配慮などの態度面での評価も行うことができる資料-4:OSCEとは)。
  CBTとOSCEの2つの共用試験に合格した学生は、臨床実習を受けるための基本的臨床能力を有していることが保証され、参加型臨床実習で全人的医療を実践するためのトレーニングを受けることができる。

(3)教育プログラムと大学病院の理念・目的との関連
  本大学病院では、安全良質な高度・先進医療を提供し続ける社会に開かれた病院を基本理念として、(1)患者中心の良質な全人的医療の提供、(2)人間性豊かな医療人の育成、(3)高度先進医療の開発と実践、(4)国民のニーズに応える開かれた病院を目標に医療活動を行っている。さらに、プライマリケアを始め、全人的医療の実践を行うとともに、医学生、臨床研修医の教育を行い、国民のニーズに応える医師を育てる教育を活発に行っている。今回実施する教育プログラムは、医療を受ける患者を中心とした全人的医療を実践する医学生、歯学生を教育するもので、まさしく大学病院の理念・目的に適うものである。

(4)全人的医療を行える医療人としての学識や能力向上との連関
幅広い臨床能力を有し、かつ病める患者の心情を十分に理解した上で医療を行う医師、歯科医師を育成するためには、医学部および歯学部で十分な臨床実習を行い、その期間中に学識および能力を培うことが求められる。臨床実習では、学生が医療チームの一員として医療に参加して主体的に実習活動を行うことが重要であり、学習効果も期待できる。ただし、参加型臨床実習を受ける大前提として、学生が患者を思いやり、かつ医療チーム全体と協調性を保つ態度、十分な知識、そして基本的な医療を行える技能を身につけておかねばならない。共用試験は、学生がこれらの基本的臨床能力を習得できているかどうか評価するもので、評価試験を受けることにより学生の学習意欲の向上が期待できる。さらに、評価を受けた学生のみが参加型臨床実習に参加することで、医療の安全が保たれ、学生にとっても臨床トレーニングを効果的に受けることができる。

(5)独創性ならびに新規性
  臨床実習を受ける医学生、歯学生全員に全国規模で共用試験を実施し、これに合格した者だけが臨床実習を受けるプログラムは従来まったくない。また、学生の基本的臨床能力を問うために新しく開発している順次解答型試験問題を作成し、かつ各大学の教育カリキュラムに試験日程を柔軟に対応できるシステムを構築しているなど、欧米の制度にもない新規性がある。この教育プログラムは、将来的には医療に携わる専門職員を養成する薬学、看護学など、多くの教育にも応用できると期待される。

(6)既存の教育プログラムとの比較
  従来の学生評価は、主として講義および実習を担当した教員が試験を実施し、評価するものであった。しかし、この評価システムでは、教授した内容しか評価できず、全人的医療の実践に必要な幅広い学識、能力を評価することはできなかった。学生にとっても、教員に教わった内容さえ理解すれば良いというような偏向も生じていた。また、従来の試験問題自体も、客観的に公正に学生の能力を問えるかどうかは疑問があった。
  共用試験では、全国の医学部、歯学部教員から幅広い領域での問題作成を依頼し、かつブラッシュアップを入念に行って、学生の能力を客観的かつ公正に評価できるシステムである。コンピュータを駆使したCBTでは、良質の問題をプールし、プールされた問題から出題する方式が行える。また、各学生にはランダムな問題が出題できることから、各大学の教育カリキュラムに柔軟に対応した試験体制を取ることもできる。OSCEでも、学内の教員が評価するだけでなく、他大学の教員が評価者に加わることで、より公正な評価を行うことができる。
  さらに、共用試験で評価し、適正な知識・技能・態度を持つ学生のみを臨床実習に参加させるという方式は、参加型臨床実習を円滑かつ安全に実施する上で意義深く、全人的医療を実践できる医療人を育成するのに最適のプログラムである。

(7)プログラムへの教職員、学生の関与
  共用試験は、全国医学部、歯学部の教員が問題を作成し、良質の問題をプールしている。また、共用試験は全国規模で行われるだけに、試験の準備、試験の運営など、医学部学務課・歯学部総務課を中心とした職員の参加が必須であり、全学の教職員を上げて実施する体制が確保されている。学生は共用試験を全員が受験し、かつ合格しなければ臨床実習を受けることができない。

(3)教育プログラムの実施体制及び実施計画

平成12年11月に「臨床実習開始前の学生評価のための共用試験システム」研究班が立ち上げられ、CBTのソフト開発、OSCEでの試験課題の検討、共用試験の運営方法が検討され、共用試験第1回トライアルが平成14年2月(平成13年度)から開始された。平成14年度に第2回トライアル、平成15年度に第3回トライアルが実施され、平成16年度は最終トライアルが施行され、平成17年12月から正式実施を行う予定である。この間、平成14年4月に全国108医学部・歯学部で任意団体「共用試験実施機構」(機構長:高久史麿)が組織され、平成17年4月には社団法人「医療系大学間共用試験実施評価機構」が発足し、全国医学部、歯学部参加のもとで、共用試験を行う予定である。
  東京医科歯科大学医歯学教育システム研究センター(以下MDセンタ-という。)では、医療系大学間共用試験実施評価機構の委託を受けて、CBTの問題管理、受験者への問題セット組、試験結果採点、試験成績解析、試験問題の評価、OSCEの評価者間比較解析などの共用試験に拘わる解析を研究している。CBTの試験問題は全国医学部、歯学部教員に作成してもらっているが、共用試験としてふさわしい良質な問題を選択し、かつ一部は修正を加えた上でMDセンターに設置されたサーバーに保管し、各大学で実施される試験に対応して問題を抽出し、出題する。試験は各大学の会場で各大学医学部、歯学部のサーバーを介して各受験者に問題が出題され、解答は各大学のサーバーを経由してMDセンターのサーバーに返却され、採点並びに解析が行われる。このように、共用試験の実施には全国医学部、歯学部が参加し、医学生、歯学生の学習成果を評価する体制になっている。また、OSCEについては、評価者間での評価に差異がでないよう、共用試験実施評価機構が中心となって評価者トレーニングを行い、かつ外部評価者を派遣している。

(4)教育プログラムの有効性

共用試験は全国80医学部と28歯学部が作っている社団法人「医療大学間共用試験実施評価機構」により運営されている。参加校は委員を出すだけでなく、運営費用も支出している。全国の英知を結集してCBT問題やOSCE課題を作成し、それを全国の学生に提供する。毎年、1万人を超える医・歯学生の成績データが共用試験実施評価機構に集められる。共用試験ではその大規模データが項目反応理論や一般化可能性理論をもとに分析され、試験の適正度を検討されるだけでなく、現状の医学・歯学教育の問題点をも洗い出し、教育改善の資料となっている。大規模データの解析は医歯学のスタッフのみでは困難であるため、教育測定学などのテストの専門家との共同研究で解析を進めている。
  このように、共用試験を実施することで、全国の医学部、歯学部はお互いの教育内容を、学生の能力というプロダクトをもとに見合い、全国の学生が更なる能力の獲得ができるよう、お互いに助け合うことになる。このような過程を通じて、全国の医学系・歯学系大学が共同して医歯学教育向上させることが共用試験の目的である。まさに、共用試験は、わが国の高等教育における初めてのPeer review system と言えるであろう。
  共用試験には外部試験官制度の考え方が根底にあり、教育における第三者評価と言える。医師養成、歯科医師養成は国家社会的事業であり、多大な経費をかけて行われている。医師、歯科医師養成大学は、全人的医療を実践できる良質の医師、歯科医師を育成するという社会的責任を果たす義務がある。そのためには絶えず教育の質の向上を図っていかなければならない。共用試験は、お互いの大学の教育の質を学生の能力というプロダクトを検証しあっていくpeer reviewという方法で、大学がその社会的責任を果たそうとするものである。
  平成17年12月から開始される共用試験正式実施後からは、医学生および歯学生はこの試験に合格して、初めて臨床実習に進むことができるようになる。そして、参加型臨床実習を受けることにより、基本的臨床能力を身につけ、同時に患者や医療チームと協調性を保てるような医師、歯科医師としての態度が形成されることになる。共用試験が目指す臨床実習前の十分な準備教育の確立は、臨床実習教育の効果を飛躍的に増大させ、医師・歯科医師の卒後臨床研修の充実とともに、確実にわが国の医療水準を向上させると期待される。医療水準を向上させることこそが、医学部・歯学部が行うべき社会還元である。

(5)教育プログラムの評価体制

医学教育、歯学教育モデル・コア・カリキュラム、それに基づく共用試験、そして参加型臨床実習の充実は、とくに「医療系大学間共用試験実施機構」内に組織された「共用試験事後評価解析委員会」で客観的に評価する。この評価に基づき、モデル・コア・カリキュラムの改訂、共用試験CBT問題のプール化、OSCE課題の改訂を行う。こうした評価を通じて、医学、歯学の進歩、社会における医療体制などを視野に入れつつ、高い水準で医学、歯学教育が行われるように絶えず見直して、学生の基本的臨床能力の最適な評価システムを構築する。




資料-2:わが国の医学教育の流れ
1985年: 文部省に「医学教育改善に関する調査研究協力者会議」設置
1987年: 「医学教育改善に関する調査研究協力者会議」最終まとめ
1991年: 厚生省「臨床実習検討委員会」最終報告
1996年: 「21世紀医学・医療懇談会」第1次報告:21世紀の命と健康を守る医療人の育成を目指して
1999年: 「21世紀医学・医療懇談会」第4次報告:21世紀に向けた医師・歯科医師の育成体制の在り方について
2001年: 「医学・歯学教育のあり方に関する調査研究協力者会議」:21世紀における医学・歯学教育の改善方策について別冊:モデル・コア・カリキュラム
2002年: 臨床実習開始前の学生評価のための共用試験システム(CBTとOSCE)のトライアル開始
2005年: 臨床実習開始前共用試験CBT、OSCE正式実施開始


資料-4:OSCEとは
  客観的臨床能力試験(Objective Structured Clinical Examination)。1975年スコットランドのHarden,W.によって創始された評価方法。ステーションと呼ばれる小部屋を多数準備し、各部屋にそれぞれ課題を準備する。学生は順次それらの部屋にローテーションして与えられた時間内に課題をこなす。評価者はあらかじめ準備された評価表に沿って評価を行う。この評価法は臨床実技を評価するのに適している。欧米では、基本的臨床技能の評価のみならず、卒業試験として全科の臨床能力を問うことにも利用されている。カナダでは医師国家試験や家庭医の専門医試験導入されている。

資料-5:参考文献
1.共用試験実施機構.臨床実習開始前の共用試験 平成15年-人の命と健康を守る優れた医師の養成を目指して- 全国医学部長病院長会議 2003年
2.江藤一洋、他.特集「モデル・コア・カリキュラムと共用試験」日本歯学教育雑誌.2002;18(1):38-63.
3.福島 統、斎藤宣彦、他.特集「モデル・コア・カリキュラムと共用試験」医学教育.2002;33(2):69-109.
4.栗原 敏、他.臨床実習開始前の医歯学生の臨床能力評価方法に関する調査研究 平成13年度~14年度科学研究費補助金(特別研究促進費)研究成果報告書(課題番号:13800002).平成15年3月
5.奈良信雄、他.共用試験正式実施に向けての医歯学教育システム開発と学習到達度評価法確立の調査研究 平成15年度~平成16年度科学研究費補助金(特別研究促進費)研究成果報告書(課題番号:15800004).平成17年3月